ביטוח משכנתא אונליין טופס מקוון

פרטים אישיים מבוטח ראשון

שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מספר טלפון בבית
מספר טלפון נייד
מספר זהות
תאריך לידה
מין
מצב משפחתי
מקצוע / עיסוק
קופת חולים
כתובת דואר אלקטרוני

פרטים אישיים מבוטח שני

שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מספר טלפון בבית
מספר טלפון נייד
מספר זהות
תאריך לידה
מין
מצב משפחתי
מקצוע / עיסוק
קופת חולים
כתובת דואר אלקטרוני
 

פרטי הלוואה - ביטוח חיים וביטוח נכס

הלוואה מספר 1

הלוואה מספר 3

יתרת ההלוואה יתרת ההלוואה
תאריך סיום ההלוואה תאריך סיום ההלוואה
ריבית שנתית ריבית שנתית
 

הלוואה מספר 2

ביטוח נכס

יתרת ההלוואה דירה / בית פרטי
תאריך סיום ההלוואה כתובת הנכס
ריבית שנתית שטח הנכס (מ"ר)
 

הצהרת בריאות מבוטח ראשון

גובה (בס"מ) משקל (בק"ג)

שאלון מחלות

מעשן/ת? לא האם אי פעם חלית או היו לך סימני המחלות המפורטות להלן?
האם עישנת בעבר? לא מחלות עצבים, מחלות נפש, הפרעות שינה, אפילפסיה לא
התחלתי לעשן בשנת: ריאות ודרכי נשימה לא
הפסקתי לעשן בשנת: הפרעות בלב, בלחץ דם ובכלי דם לא
פציעה (בתאונה או כל סיבה אחרת) האם קיימת נכות? לא הפרעות בדרכי עיכול, הכבד, כיס מרה, הטחול והלבלב לא
האם אתה צורך/צרכת סמים או האם הינך שותה קבוע יותר מכוס אחת משקה אלכוהול ביום? לא הפרעות בכליות ודרכי שתן לא
האם מקצועך/תחביבך קשור באומנות, טייס, צלילה וחומרים מסוכנים? לא סכרת, בלוטת התריס, שומנים FMF, והפרעות מטבוליות והורמונאליות אחרות לא
האם חשת בשינוי לרעה במצב בריאותך לאחרונה? לא הפרעה בספירת הדם, בקרישת הדם או במערכת החיסון לא
האם קיים סיכון מיוחד באורח חייך או בפעילותך? לא מחלות זיהומיות, מחלות מין, איידס, חום ממושך לא
האם עברת ניתוח כלשהו, פרט סוג ניתוח ומתי בוצע לא הפרעות בגב ובעמוד השדרה לא
האם ידוע לך על הצורך בבדיקות פולשניות, באשפוז ו/או בניתוח בעתיד? לא סרטן פרט תאריך גילוי ומיקום לא
האם אתה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש הפרעה בריאותית עליה לא הצהרת? פרט: לא מחלות רקמות חיבור, פרקים, אוסטפורוזה לא
האם אתה נוטל תרופות? אם כן פרט שם תרופה ולאיזה צורך? לא במידה וענית על אחת השאלות כן אנא פרט:

הצהרת בריאות מבוטח שני

גובה (בס"מ) משקל (בק"ג)

שאלון מחלות

מעשן/ת? לא האם אי פעם חלית או היו לך סימני המחלות המפורטות להלן?
האם עישנת בעבר? לא מחלות עצבים, מחלות נפש, הפרעות שינה, אפילפסיה לא
התחלתי לעשן בשנת: ריאות ודרכי נשימה לא
הפסקתי לעשן בשנת: הפרעות בלב, בלחץ דם ובכלי דם לא
פציעה (בתאונה או כל סיבה אחרת) האם קיימת נכות? לא הפרעות בדרכי עיכול, הכבד, כיס מרה, הטחול והלבלב לא
האם אתה צורך/צרכת סמים או האם הינך שותה קבוע יותר מכוס אחת משקה אלכוהול ביום? לא הפרעות בכליות ודרכי שתן לא
האם מקצועך/תחביבך קשור באומנות, טייס, צלילה וחומרים מסוכנים? לא סכרת, בלוטת התריס, שומנים FMF, והפרעות מטבוליות והורמונאליות אחרות לא
האם חשת בשינוי לרעה במצב בריאותך לאחרונה? לא הפרעה בספירת הדם, בקרישת הדם או במערכת החיסון לא
האם קיים סיכון מיוחד באורח חייך או בפעילותך? לא מחלות זיהומיות, מחלות מין, איידס, חום ממושך לא
האם עברת ניתוח כלשהו, פרט סוג ניתוח ומתי בוצע לא הפרעות בגב ובעמוד השדרה לא
האם ידוע לך על הצורך בבדיקות פולשניות, באשפוז ו/או בניתוח בעתיד? לא סרטן פרט תאריך גילוי ומיקום לא
האם אתה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש הפרעה בריאותית עליה לא הצהרת? פרט: לא מחלות רקמות חיבור, פרקים, אוסטפורוזה לא
האם אתה נוטל תרופות? אם כן פרט שם תרופה ולאיזה צורך? לא במידה וענית על אחת השאלות כן אנא פרט:

הסכמה לתנאים ושליחת הצעה

הנני מצהיר/ה מסכים/ה ומתחייב/ת בזה כי:

  1. כל התשובות כמפורט בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי
  2. התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר למשכנתא-ביט בכתב ישמש תנאי יסודי לחוזה הביטוח בני ובין המבטח אליו תוגש הצעת הביטוח באמצעות משכנתא-ביט ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו, לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף, אשר עלול לשמש את המבטח לדחיית קבלת ההצעה (סעיף 6 (ג) לחוק חוזה ביטוח).
  3. הרשות בידי משכנתא-ביט ו/או המבטח להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה, מבלי שיהיה חייב להצדיק או להסביר החלטתו, ידוע לי שחוזה ביטוח נכנס לתקפו רק לאחר שחברת הביטוח תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד/ת לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה.
  4. תשובותיי ו/או המידע שיימסר לכם יאוכסן במאגר מידע, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמש לצרכי המבטח בלבד.
  5. הסכמתי לרשום במסמך זה במעבר ע"י אישור אני מסכים/ה, מהווה חתימה לכל דבר ועניין
  6. אני החתום/ה מטה, הרשום בהצעה כמועמד/ת לביטוח חיים מסכים/ה בזה שחיי יבוטחו בתנאים ובהתאם לאמור לעיל.
  7. אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי, ואני מסכים/ה לכך, שהפרטים שמסרתי למשכנתא-ביט ואשר הועברו למבטח, וכל מידע נוסף שיגיע לידיעת המבטח ו/או משכנתא-ביט, יוחזק במאגר מידע ממוחשב בו נוהג המבטח לרכז נתונים בדבר לקוחותיו, בין אם הוא מופעל על-ידי המבטח עצמו ובין בידי מי מטעמו, וכי פרטים אילה עשויים להימסר למאגרי מידע לחברות שבשליטתו או לגורמים הפועלים מטעמן של אותן חברות שבשליטתו, לצורך מתן שירותים נוספים, לצורך ניהול נכסי לקוחות, לצורך הפעילות השוטפת וכן לצורך קיום חובות המבטח על-פי דין.
  8. אני מסכים כי הנתונים אשר יישמרו במאגרי המידע ישמשו לצורך יצירת קשר עימי על=ידי המבטח או על ידי חברה אחרת מקבוצת החברות השותפות בקבוצה, לרבות לצורך דיוור ישיר לרכישת מוצרי המבטח ולצורך כל פעילות שיווקית אחרת.
  9. אני מבקש/ת כי המבטח יעניק לי שירותי מתן מידע באמצעות האינטרנט או באמצעות אמצעי תקשורת אחרים, תוך שאני מודע לכך כי חרף העובדה שהמבטח מפעיל אמצעי אבטחת מידע במתן שירותי המידע כאמור, עשוי המידע האמור, הכולל פרטים אישיים שלי, להיחשף לאחרים.
  10. אני מבקש כי המבטח ישלח לביתי את קוד הגישה וסיסמת הגישה למידע באמצעות האינטרנט, ידוע לי כי מתן המידע כאמור נועד לצורך בירור ראשוני בלבד ולשם הנוחות, וכי כל סתירה בין המידע שיימסר כאמור לבין המידע המלא שברשות המבטח יגבר המידע שברשות במבטח.